الرئيسية
البوابة
أحدث الصور
التسجيل
دخولالغشي
:: طبيبك
صفحة 1 من اصل 1
الغشي
من طرف ???? الجمعة أكتوبر 09, 2009 11:54 am
syncope
الغشي ===
نوب مفاجئة من فقد الوعي العابر الذي يستمر لاقل من ساعة وغالبا لدقائق وتتميز بالتكرار لاكثر من مرة. يسبب المرضى الذين يدخلون في حالة فقد للوعي قلقاً جدياً لأقاربهم ولأطبائهم أيضاً، ومن المفيد بناء خطة مقاربة منهجية في التعامل مع هؤلاء المرضى بحيث يكون تصرف الطبيب حيالهم منطقياً
يصعب تعريف فقد الوعي حقيقة، رغم أنَّ معظم الناس يعرفون ما المقصود بهذه الكلمات. إنَّ إحدى طرق تعريف فقد الوعي تنطلق من خلال سؤال القارئ كيف له أن يميز بأنَّ الشخص الذي يقابله للتو هو إنسان فاقد للوعي.و قد تتضمن الإجابات إحتمالي عبارات كهذه:
إنَّه يغط في نوم عميق، عيناه مغمضتان، لا يتكلم، لا يستجيب لمناداته باسمه أو للأوامر، لا يحرك أطرافه حتى عندما يلطم أو يتم تحريكه بقوَّة.
إنَّ مصطلحات الفيزيولوجيا العصبية والتشريح العصبي لا توضح بشكل تام علام يعتمد الوعي، فهو يشتمل على الاستجابات الوظيفية الطبيعية للدماغ للتنبيهات الواصلة إليه سواء كانت بصرية أو سمعية أو جسمية.
إنَّ الظروف المثالية لحصول نقص في الوعي بشكل طبيعي أثناء النوم هو ما ينسجم بشكل كلي مع هذا الوصف ؛ إنسان عيونه مغمضة في غرفة مظلمة، في مكان هادئ تماماً، وفي فراش يتمدد فيه جسمه بشكل ساكن ودافئ ومرتاح.
تحصل الحالات غير الطبيعية من فقد الوعي بداية: إذا كانت هناك بعض الأذيات المعممة لشقي الدماغ معيقة إياه عن الاستجابة للتنبيهات الطبيعية الواردة، أو من ناحية ثانية ؛ إذا حُرم شقّا الدماغ من التنبيهات الواردة بسبب أذية حادثة في جذع الدماغ، تحاصر تلك التنبيهات سواء كانت بصرية، سمعية، أو جسمية حسيَّة.
و إنَّ الإدارك والفهم لكون فقد الوعي هو نتيجة إما لأذية دماغية منتشرة أو لأذية هامة في جذع الدماغ أو لكليهما هو أمر مفيد جداً من وجهة النظر السريرية. قد يراجع المريض طبيبه بهجمات من فقد الوعي ويكون في الفواصل بينها بحالة جيِّدة تماماً كما في نوب الغشي Blackouts. وقد يُطلب الطبيب لفحص مريض دخل في حالة فقد للوعي وهي مرشحة للاستمرار وبالتالي عليه أن يباشر إجراءاته الإسعافية كما في حالة السبات المستمر Persistent Coma وسوف نناقش هذين الموقفين بشكل منفصل.
هجمات فقد الوعي أو حالات الغَشي
Attacks Of Unconsciousness or Blackout:
يشعر المريض على الأعم الأغلب هنا بأنه في حالة جيدة تماماً لكنه يأتي مستشيراً طبيبه حول حالات من الغشي سبق حصولها لديه، ويكون الأقارب في معظم الحالات بصحبة مريضهم خاصة وأنَّ تلك الهجمات تسبب عادة قلقاً مشابهاً عند الأقارب المشاهدين للحالة.
و من غير الشائع أن يكون الأطباء هم الشهود على حالات فقد الوعي العابر عند المرضى، لذلك إنَّ قيمة تقديم الوصف الكافي من الشهود في بناء التشخيص كبيرة جداً، وإنَّ الوصول إلى تشخيص مؤكد في حالة مريض تعرض لنُوب من فقد الوعي بدون وجود مشاهدين هو أمر أصعب بكثير مما سبق ذكره.
أسباب الغشيCauses Of Blackouts: :
آ. الغشي الوعائي المبهمي
Vasovagal Syncope :
يحصل عادة كنتيجة لزيادة الفعالية المبهمية (نظيرة الودية) ونقص الفعالية الودية ما يلي:
1.يتباطأ القلب
2.يتجمع الدم في المحيط
- 3 يتناقص نتاج القلب
و ينتج عن ذلك كله عدم كفاية الدوران الدموي الدماغي عندما يكون المريض في وضعية الانتصابup- right position. وبالتالي يفقد المريض وعيه ويسقط مغشياً عليه، وعندما يصبح بوضعية أفقية فإنَّ العود الوريدي يتحسن ويتحسن معه النتاج القلبي من جديد ويستعيد المريض وعيه بالنتيجة. وتكون تلك الهجمات أسوأ عندما نبقي المريض بوضعية الانتصاب، بينما تشفى الحالة أو تتوقف من خلال جعل رأس المريض أخفض من مستوى قلبه.
المظاهر الشائعة في الغشي الوعائي المبهمي:
-1. إنها أكثر شيوعاً في مرحلة المراهقة ومراحل العمر المبكرة عند البالغين.
-2. قد تُطلق الهجمة من خلال حالة وقوف طويلة، ظروف أنفعالية مقلقة عاطفياً (كسماع أخبار سيئة، رؤية أو سماع تفاصيل علاجية دقيقة، تعرض لإجراءات طبية صغيرة مثل سحب الدم من الوريد أو خياطة الجروح).
-3. يمتلك المريض عادة شعوراً منذراً مثل الدُوام Dizziness، غشاوة البصر Visual Blurring، الشعور بالدفئ أو بالبرد، التعرق Sweating، الشحوب Pallor.
-4. يفقد المريض وعيه لفترة قصيرة (من 30 – 120 ثانية) فقط، وخلالها قد يُظهر المريض هبَّة من نفضات رمعية ولكنه يبدو بعدها رخواً وساكناً.
-5. يشعر المريض عند الصحو بأنه متعرق، ولديه غثيان، ولكنه يعود للوضع الطبيعي خلال 15 دقيقة أو نحوها.
ب. هبوط الضغط الانتصابي Postural Hypotension:
في ظروف تتناقض فيها الفعالية الودية المغذية للقلب والدوران المحيطي فإننا نجد أنَّ التسرع القلبي والتقبض في الأوعية المحيطية واللذان يحصلان عادة كرد فعل طبيعي عندما يغير الإنسان وضعيته من الاستلقاء Supine إلى الانتصاب Erect لا يحصلان عند المريض في تلك الحالة ويكون بالتالي النتاج القلبي والتروية الدماغية غير كافيين في وضعية الوقوف عند المريض وتظهر الحالة على شكل فقد وعي. ويُصَحَّح الموقف تلقائيَّاً كما وصف سابقاً في الغشي الوعائي المبهمي.
إنَّ السبب في نقص الفعالية الودية عادة ما يكون دوائياً (تأثير مفرط لخافضات الضغط أو كأثر جانبي لكثير من العقاقير المعطاة لأهداف أخرى)، وهذا يؤدي إلى أذية عضوية في السبل الودية سواء العائدة للجهاز العصبي المركزي أو المحيطي.
يكون هبوط الضغط الوضعي متوقعاً إن كان المريض:
* ذو عمر متوسط أو متقدم والموضوع عادة على بعض المعالجات.
* يعاني عادة من الدوام، أو خفة الرأس Light Headedness عندما يقف.
* تحصل لديه هجمات في وضعية الوقوف ويمكن إجهاضِها بجعله يجلس أو يستلقي.
* يكون ضغطه الانقباضي أقل بـ mmHg 30 أو حتى أكثر في وضعية الوقوف مقارنة مع وضعية الاستلقاء.
ج. فرط التهوية Hyperventilation:
عندما يقوم المرضى بزيادة عدد مرات تنفسهم فإنهم يُنقصون من مستوى ثاني أكسيد الكربون في دمائهم، وتعتبر حالة نقص الكربمية الشريانية Arterial Hypocapnia منبه ذو فعل مقبض قوي جداً للأوعية الدماغية.
عندما يدخل المريض في حالة فرط تهوية فإنه يبدأ بالشعور بخفة رأس، وبحالة غرابة فهو يشعر وبشكل متزايد أنه مفصول عن العالم المحيط به.
إنَّ المفاتيح لمعرفة أنَّ فرط التهوية هو السبب المرشح لحدوث نوبة الغشي هي:
* المريضة صغيرة العمر وأنثى.
* المريضة في حالة قلق.
* تذكر المريضة أنها تجد صعوبة في أخذ النفس كلما تقدمت النوبة.
* تذكر المريضة حالات من الشواش الحسي في نهايات الأطراف، أو حتى حالة تكزز (تعود إلى زيادة الاستثارية العصبية والتي تحصل عندما ينخفض تركيز الكالسيوم المؤيَّن في المصل أثناء القُلاء التنفسي الحاصل).
* يمكن للهجمات أن تُنهى بطمأنة وتهدئة المريضة، وجعلها تتنفس ضمن كيس ورقي.
* يمكن للأعراض أن يعاد توليدها بشكل ذاتي من خلال القيام بفرط التهوية المفتعل.
د. اللانظميات القلبية Cardiac Arrhythmia:
عندما يصبح نتاج البطين الأيسر غير كافي ؛ إما بسبب اضطراب نظم تسرعي أو تباطؤي، فإنَّ الحصيل القلبي وبالتالي التروية الدماغية يصبحان غير كافيين لإبقاء المريض واعي.
إنَّ اضطرابات النظم القلبية هي في الأعم الأغلب (و لكن ليس بشكل حصري) ناتجة عن أمراض القلب الإقفارية. والشكل الكلاسيكي المشهور لهذه الحالة والمعروف بهجمة ستوكس ـ آدامز Stokes- Adams (توقف مفاجئ للقلب خلال فترة قصيرة قد لا تتعدى 10 ثواني ويحدث على اثرها فقد مفاجئ بالوعي ويتلو ه عودة القلب للعمل.
غالبا تحدث للمسنين وخاصة بالجو الحار(سببها اضطراب عابر بكهربائية القلب).
قد تشاهد عند الشباب في بعض العلل الوراثية التي تصيب الحزم الناقلة)
و التي تحصل عندما يكون هناك ضعف في النقل الأذيني البطيني، والذي ينجم عنه بطء في معدل الانقباض البطيني و/أو توقف النبض.
إنَّ اضطرابات النظم القلبية يجب أن تكون متوقعة في الحالات التالية:
* المريض متوسط أو متقدم في العمر.
* الهجمة غير مرتبطة بوضعية المريض.
* هناك قصة لمرض قلبي إقفاري عند المريض.
* سبق للمريض الشعور بخفقان قلبي.
* وجود عوارض من الدوام أو حالات ما قبل الغشي وحتى حوادث تمَّ فيها فقد الوعي فعلاً.
* قدرتنا على تسجيل تغيُّر في لون المريض و/أو غياب نبضه أثناء إحدى الهجمات.
* لدى المريض نظم غير طبيعي عند إجراء الفحص الطبي له.
* عند كشف الـECG لعلامات إقفارية واضطرابات فب النقل أو النظم.
هـ. نقص الأكسجة Hypoxia:
يعتبر نقص الأكسجة سبباً نادراً لهجمات فقد الوعي، وحتى عند المرضى المصابين بعائق تنفسي حاد.
وعلى سبيل المثال هجمة ربوية كبيرة، فإنَّ الوعي عادة ما يكون محتفظ به.
و. هجمات نقص سكر الدم Hypoglycaemia:
باستثناء مرضى السكري المتعاطين للحبوب الخافضة للسكر الدموي أو للأنسولين فإنَّ حالات نقص السكر كسبب لحالات الغشي هي أيضاً من الأسباب النادرة، ويعود هذا الأمر لكون الحالات الأخرى المسببة لانخفاض مفاجئ في سكر الدم (كالورم المفرز للأنسولين "الجزيروم" Insulinoma) هو أمر نادر حقاً.
أما في قائمة الحالات المُسببة للغشي عند مرضى السكري فإنَّ نوب انخفاض سكر الدم يجب أن تكون في رأس القائمة.
---------------------------------------
بالعلم ترتقي الامم.. وبالاخلاق تسود
الغشي ===
نوب مفاجئة من فقد الوعي العابر الذي يستمر لاقل من ساعة وغالبا لدقائق وتتميز بالتكرار لاكثر من مرة. يسبب المرضى الذين يدخلون في حالة فقد للوعي قلقاً جدياً لأقاربهم ولأطبائهم أيضاً، ومن المفيد بناء خطة مقاربة منهجية في التعامل مع هؤلاء المرضى بحيث يكون تصرف الطبيب حيالهم منطقياً
يصعب تعريف فقد الوعي حقيقة، رغم أنَّ معظم الناس يعرفون ما المقصود بهذه الكلمات. إنَّ إحدى طرق تعريف فقد الوعي تنطلق من خلال سؤال القارئ كيف له أن يميز بأنَّ الشخص الذي يقابله للتو هو إنسان فاقد للوعي.و قد تتضمن الإجابات إحتمالي عبارات كهذه:
إنَّه يغط في نوم عميق، عيناه مغمضتان، لا يتكلم، لا يستجيب لمناداته باسمه أو للأوامر، لا يحرك أطرافه حتى عندما يلطم أو يتم تحريكه بقوَّة.
إنَّ مصطلحات الفيزيولوجيا العصبية والتشريح العصبي لا توضح بشكل تام علام يعتمد الوعي، فهو يشتمل على الاستجابات الوظيفية الطبيعية للدماغ للتنبيهات الواصلة إليه سواء كانت بصرية أو سمعية أو جسمية.
إنَّ الظروف المثالية لحصول نقص في الوعي بشكل طبيعي أثناء النوم هو ما ينسجم بشكل كلي مع هذا الوصف ؛ إنسان عيونه مغمضة في غرفة مظلمة، في مكان هادئ تماماً، وفي فراش يتمدد فيه جسمه بشكل ساكن ودافئ ومرتاح.
تحصل الحالات غير الطبيعية من فقد الوعي بداية: إذا كانت هناك بعض الأذيات المعممة لشقي الدماغ معيقة إياه عن الاستجابة للتنبيهات الطبيعية الواردة، أو من ناحية ثانية ؛ إذا حُرم شقّا الدماغ من التنبيهات الواردة بسبب أذية حادثة في جذع الدماغ، تحاصر تلك التنبيهات سواء كانت بصرية، سمعية، أو جسمية حسيَّة.
و إنَّ الإدارك والفهم لكون فقد الوعي هو نتيجة إما لأذية دماغية منتشرة أو لأذية هامة في جذع الدماغ أو لكليهما هو أمر مفيد جداً من وجهة النظر السريرية. قد يراجع المريض طبيبه بهجمات من فقد الوعي ويكون في الفواصل بينها بحالة جيِّدة تماماً كما في نوب الغشي Blackouts. وقد يُطلب الطبيب لفحص مريض دخل في حالة فقد للوعي وهي مرشحة للاستمرار وبالتالي عليه أن يباشر إجراءاته الإسعافية كما في حالة السبات المستمر Persistent Coma وسوف نناقش هذين الموقفين بشكل منفصل.
هجمات فقد الوعي أو حالات الغَشي
Attacks Of Unconsciousness or Blackout:
يشعر المريض على الأعم الأغلب هنا بأنه في حالة جيدة تماماً لكنه يأتي مستشيراً طبيبه حول حالات من الغشي سبق حصولها لديه، ويكون الأقارب في معظم الحالات بصحبة مريضهم خاصة وأنَّ تلك الهجمات تسبب عادة قلقاً مشابهاً عند الأقارب المشاهدين للحالة.
و من غير الشائع أن يكون الأطباء هم الشهود على حالات فقد الوعي العابر عند المرضى، لذلك إنَّ قيمة تقديم الوصف الكافي من الشهود في بناء التشخيص كبيرة جداً، وإنَّ الوصول إلى تشخيص مؤكد في حالة مريض تعرض لنُوب من فقد الوعي بدون وجود مشاهدين هو أمر أصعب بكثير مما سبق ذكره.
أسباب الغشيCauses Of Blackouts: :
آ. الغشي الوعائي المبهمي
Vasovagal Syncope :
يحصل عادة كنتيجة لزيادة الفعالية المبهمية (نظيرة الودية) ونقص الفعالية الودية ما يلي:
1.يتباطأ القلب
2.يتجمع الدم في المحيط
- 3 يتناقص نتاج القلب
و ينتج عن ذلك كله عدم كفاية الدوران الدموي الدماغي عندما يكون المريض في وضعية الانتصابup- right position. وبالتالي يفقد المريض وعيه ويسقط مغشياً عليه، وعندما يصبح بوضعية أفقية فإنَّ العود الوريدي يتحسن ويتحسن معه النتاج القلبي من جديد ويستعيد المريض وعيه بالنتيجة. وتكون تلك الهجمات أسوأ عندما نبقي المريض بوضعية الانتصاب، بينما تشفى الحالة أو تتوقف من خلال جعل رأس المريض أخفض من مستوى قلبه.
المظاهر الشائعة في الغشي الوعائي المبهمي:
-1. إنها أكثر شيوعاً في مرحلة المراهقة ومراحل العمر المبكرة عند البالغين.
-2. قد تُطلق الهجمة من خلال حالة وقوف طويلة، ظروف أنفعالية مقلقة عاطفياً (كسماع أخبار سيئة، رؤية أو سماع تفاصيل علاجية دقيقة، تعرض لإجراءات طبية صغيرة مثل سحب الدم من الوريد أو خياطة الجروح).
-3. يمتلك المريض عادة شعوراً منذراً مثل الدُوام Dizziness، غشاوة البصر Visual Blurring، الشعور بالدفئ أو بالبرد، التعرق Sweating، الشحوب Pallor.
-4. يفقد المريض وعيه لفترة قصيرة (من 30 – 120 ثانية) فقط، وخلالها قد يُظهر المريض هبَّة من نفضات رمعية ولكنه يبدو بعدها رخواً وساكناً.
-5. يشعر المريض عند الصحو بأنه متعرق، ولديه غثيان، ولكنه يعود للوضع الطبيعي خلال 15 دقيقة أو نحوها.
ب. هبوط الضغط الانتصابي Postural Hypotension:
في ظروف تتناقض فيها الفعالية الودية المغذية للقلب والدوران المحيطي فإننا نجد أنَّ التسرع القلبي والتقبض في الأوعية المحيطية واللذان يحصلان عادة كرد فعل طبيعي عندما يغير الإنسان وضعيته من الاستلقاء Supine إلى الانتصاب Erect لا يحصلان عند المريض في تلك الحالة ويكون بالتالي النتاج القلبي والتروية الدماغية غير كافيين في وضعية الوقوف عند المريض وتظهر الحالة على شكل فقد وعي. ويُصَحَّح الموقف تلقائيَّاً كما وصف سابقاً في الغشي الوعائي المبهمي.
إنَّ السبب في نقص الفعالية الودية عادة ما يكون دوائياً (تأثير مفرط لخافضات الضغط أو كأثر جانبي لكثير من العقاقير المعطاة لأهداف أخرى)، وهذا يؤدي إلى أذية عضوية في السبل الودية سواء العائدة للجهاز العصبي المركزي أو المحيطي.
يكون هبوط الضغط الوضعي متوقعاً إن كان المريض:
* ذو عمر متوسط أو متقدم والموضوع عادة على بعض المعالجات.
* يعاني عادة من الدوام، أو خفة الرأس Light Headedness عندما يقف.
* تحصل لديه هجمات في وضعية الوقوف ويمكن إجهاضِها بجعله يجلس أو يستلقي.
* يكون ضغطه الانقباضي أقل بـ mmHg 30 أو حتى أكثر في وضعية الوقوف مقارنة مع وضعية الاستلقاء.
ج. فرط التهوية Hyperventilation:
عندما يقوم المرضى بزيادة عدد مرات تنفسهم فإنهم يُنقصون من مستوى ثاني أكسيد الكربون في دمائهم، وتعتبر حالة نقص الكربمية الشريانية Arterial Hypocapnia منبه ذو فعل مقبض قوي جداً للأوعية الدماغية.
عندما يدخل المريض في حالة فرط تهوية فإنه يبدأ بالشعور بخفة رأس، وبحالة غرابة فهو يشعر وبشكل متزايد أنه مفصول عن العالم المحيط به.
إنَّ المفاتيح لمعرفة أنَّ فرط التهوية هو السبب المرشح لحدوث نوبة الغشي هي:
* المريضة صغيرة العمر وأنثى.
* المريضة في حالة قلق.
* تذكر المريضة أنها تجد صعوبة في أخذ النفس كلما تقدمت النوبة.
* تذكر المريضة حالات من الشواش الحسي في نهايات الأطراف، أو حتى حالة تكزز (تعود إلى زيادة الاستثارية العصبية والتي تحصل عندما ينخفض تركيز الكالسيوم المؤيَّن في المصل أثناء القُلاء التنفسي الحاصل).
* يمكن للهجمات أن تُنهى بطمأنة وتهدئة المريضة، وجعلها تتنفس ضمن كيس ورقي.
* يمكن للأعراض أن يعاد توليدها بشكل ذاتي من خلال القيام بفرط التهوية المفتعل.
د. اللانظميات القلبية Cardiac Arrhythmia:
عندما يصبح نتاج البطين الأيسر غير كافي ؛ إما بسبب اضطراب نظم تسرعي أو تباطؤي، فإنَّ الحصيل القلبي وبالتالي التروية الدماغية يصبحان غير كافيين لإبقاء المريض واعي.
إنَّ اضطرابات النظم القلبية هي في الأعم الأغلب (و لكن ليس بشكل حصري) ناتجة عن أمراض القلب الإقفارية. والشكل الكلاسيكي المشهور لهذه الحالة والمعروف بهجمة ستوكس ـ آدامز Stokes- Adams (توقف مفاجئ للقلب خلال فترة قصيرة قد لا تتعدى 10 ثواني ويحدث على اثرها فقد مفاجئ بالوعي ويتلو ه عودة القلب للعمل.
غالبا تحدث للمسنين وخاصة بالجو الحار(سببها اضطراب عابر بكهربائية القلب).
قد تشاهد عند الشباب في بعض العلل الوراثية التي تصيب الحزم الناقلة)
و التي تحصل عندما يكون هناك ضعف في النقل الأذيني البطيني، والذي ينجم عنه بطء في معدل الانقباض البطيني و/أو توقف النبض.
إنَّ اضطرابات النظم القلبية يجب أن تكون متوقعة في الحالات التالية:
* المريض متوسط أو متقدم في العمر.
* الهجمة غير مرتبطة بوضعية المريض.
* هناك قصة لمرض قلبي إقفاري عند المريض.
* سبق للمريض الشعور بخفقان قلبي.
* وجود عوارض من الدوام أو حالات ما قبل الغشي وحتى حوادث تمَّ فيها فقد الوعي فعلاً.
* قدرتنا على تسجيل تغيُّر في لون المريض و/أو غياب نبضه أثناء إحدى الهجمات.
* لدى المريض نظم غير طبيعي عند إجراء الفحص الطبي له.
* عند كشف الـECG لعلامات إقفارية واضطرابات فب النقل أو النظم.
هـ. نقص الأكسجة Hypoxia:
يعتبر نقص الأكسجة سبباً نادراً لهجمات فقد الوعي، وحتى عند المرضى المصابين بعائق تنفسي حاد.
وعلى سبيل المثال هجمة ربوية كبيرة، فإنَّ الوعي عادة ما يكون محتفظ به.
و. هجمات نقص سكر الدم Hypoglycaemia:
باستثناء مرضى السكري المتعاطين للحبوب الخافضة للسكر الدموي أو للأنسولين فإنَّ حالات نقص السكر كسبب لحالات الغشي هي أيضاً من الأسباب النادرة، ويعود هذا الأمر لكون الحالات الأخرى المسببة لانخفاض مفاجئ في سكر الدم (كالورم المفرز للأنسولين "الجزيروم" Insulinoma) هو أمر نادر حقاً.
أما في قائمة الحالات المُسببة للغشي عند مرضى السكري فإنَّ نوب انخفاض سكر الدم يجب أن تكون في رأس القائمة.
---------------------------------------
بالعلم ترتقي الامم.. وبالاخلاق تسود
????- زائر
رد: الغشي
من طرف فادي الصفدي الأحد أكتوبر 11, 2009 6:36 am
حكيم شكر على الموضوع في شغلات فهمتها
وفي شغلات ما فهمتها
بسسسس لو سمحت عندك شي معلومات عن مرض اسمو دوشبن او الحثال العظلي وشكر
وفي شغلات ما فهمتها
بسسسس لو سمحت عندك شي معلومات عن مرض اسمو دوشبن او الحثال العظلي وشكر
فادي الصفدي- عدد المساهمات : 120
تاريخ التسجيل : 29/07/2009
العمر : 44
الموقع : السعودية
:: طبيبك
صفحة 1 من اصل 1
صلاحيات هذا المنتدى:
لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى